伊院開腦「左右不分」 醫生憑記憶落錯刀

作者:SHIRLEY    發表日期:2018-06-05 21:42:11

香港文匯報訊(記者 文森)一名女病人早前在伊利沙伯醫院被「開錯腦」,涉事醫生在未有血管造影檢查影像前,誤認血管瘤位於病人左頭顱而進行左頭顱開腦手術。伊院成立的調查委員會昨日公佈調查結果,指該名病人當時情況危急,有生命危險,故神經外科醫生根據記憶,為病人進行緊急開腦手術,中途才發現「開錯鬙秉銦v。委員會建議醫療團隊探討進行第二次「術前暫休」檢查的可行性,及在施刀前再次核對病人身份、手術位置等。

一名54歲女士因嚴重頭痛、頭暈及作嘔,於今年3月7日晚上前往將軍澳醫院急症室求診,醫生診斷病人有嚴重腦出血及積水情況,遂即時將病人轉往伊院神經外科繼續治療,翌晨進行電腦斷層血管造影檢查。造影結果顯示,病人右頭顱內動脈血管瘤出血及腦積水,引致腦壓上升。

一名神經外科醫生即時為病人進行緊急左頭顱開腦手術,惟醫生在手術前未有在病人頭顱上畫上手術位置記號。其後,麻醉科醫生於手術途中,檢視到於手術開始後不久上載於臨床資訊管理系統的電腦斷層血管造影的詳細報告,該報告指病人血管瘤位於右頭顱內。

麻醉科醫生即時通知神經外科團隊。團隊覆檢報告後,神經外科醫生在完成第一階段的排出腦脊髓液手術後就作出修正,包括放回已打開的左頭顱骨,接為病人進行右頭顱開腦手術。病人術後進展良好,其後已康復出院。

調查指情況危急緊急開腦

伊院早前成立根源分析委員會調查事件,並於昨日公佈結果。報告指,該病人當時情況危急,有生命危險,故神經外科醫生在電腦斷層血管造影檢查影像上載至臨床資訊管理系統前,決定為病人安排緊急開腦手術,但神經外科醫生卻根據記憶,誤認血管瘤位於病人左頭顱,為病人安排緊急左頭顱開腦手術。

不過,有關的醫療團隊當時有按既定程序,為病人在手術前進行「術前暫休」程序,包括核對病人身份、手術位置、對藥物的不良反應等。

倡設二次「術前暫休」確認

委員會向院方及醫院管理局提出多項建議,提升對病人安全的保障,包括在未有電腦斷層血管造影詳細報告前,盡速上載初步影像至臨床資訊管理系統,以供醫生於手術前詳細覆核;檢視及修訂手術安全的有關指引及核對清單,包括加入確認手術位置的記號,及在「術前暫休」程序加入覆核病人造影影像;探討醫療團隊進行第二次「術前暫休」檢查的可行性,在施刀前再次核對病人身份、手術位置等。


本文來源:http://paper.wenweipo.com/2017/05/13/YO1705130011.htm


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